templates/home/registro-paciente.html.twig line 1

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  1. <form action="javascript:" class="form-registro animate__animated animate__slideInUp form2">
  2.   <div class="f-flex justify-content-center align-items-center">
  3.     <div class="lds-ring loader-wrapper none loading_ring">
  4.       <div></div>
  5.       <div></div>
  6.       <div></div>
  7.       <div></div>
  8.     </div>
  9.   </div>
  10.   <div class="form-group pb-4 form_registro_pac1">
  11.     <div class="form-group pb-4">
  12.     <h2
  13.       style="margin: 0; color: #000000; font-size: 28px; font-family: Lato, Tahoma, Verdana, Segoe, sans-serif; line-height: 120%; text-align: center; direction: ltr; font-weight: 700; letter-spacing: normal; margin-top: 0; margin-bottom: 0;">
  14.       </h2>
  15.       <div class="col-md-12">
  16.           <input type="text" class="form-control rounded border-blanco validar-texto" id="nombre-paciente" placeholder="Nombre:">
  17.       </div>
  18.     </div>
  19.     <div class="form-group pb-4"> 
  20.       <div class="col-md-12">
  21.           <input type="text" class="form-control rounded border-blanco validar-texto" id="apellido-paciente" placeholder="Apellido:">
  22.       </div>
  23.     </div>
  24.     <div class="form-group pb-4">
  25.       <div class="col-md-12">
  26.         <select id="tipo-documento-paciente" class="form-select rounded bg-none">
  27.           <option class="color-negro" value=''>Tipo de documento:</option>
  28.           {% for td in qi.Tipodocumento() %}
  29.           <option class="color-negro" value="{{td.codigo}}" {{ user == 0 ? ( paciente ? paciente.getTipoDocumento() == td.codigo ? 'selected' : '' : '') : ''}}>{{td.nombre}}</option>
  30.           {% endfor %}
  31.       </select>
  32.       </div>
  33.     </div>
  34.     <div class="form-group pb-4">
  35.       <div class="col-md-12">
  36.           <input type="text" class="form-control rounded border-blanco" id="documento-paciente" placeholder="Número de documento:" value={{ user == 0 ? (paciente ? paciente.documento : '') : ''}}>
  37.       </div>
  38.     </div>
  39.     <div class="form-group pb-4">
  40.       <div class="col-md-12">
  41.           <input type="email" class="form-control rounded border-blanco" id="email-paciente" placeholder="Email:" value={{ user == 0 ? (paciente ? paciente.email :'') : ''}}>
  42.       </div>
  43.     </div>
  44.     <div class="form-group pb-4">
  45.       <div class="col-md-12">
  46.           <input type="password" class="form-control rounded border-blanco" id="password-paciente" placeholder="Contraseña:">
  47.       </div>
  48.     </div>
  49.     <div class="form-group pb-4">
  50.       <div class="col-md-12">
  51.           <input type="password" class="form-control rounded border-blanco" id="password-confirm-paciente" placeholder="Confirmar contraseña:">
  52.       </div>
  53.     </div>
  55.     <div class="form-group py-2 pb-4 text-center">
  56.       <a href="javascript:void(0)" class="btn py-2 px-5 border bg-azul1 border-azul1 color-blanco rounded btn_continuar_registro_paciente">Continuar</a><br>
  57.     </div>
  58.     <div class="text-center py-2">
  59.       <button class="redes py-2 px-3 bg-azul1 color-blanco rounded login_fb_pac">
  60.         <img src="/img/SVG/facebook.svg" alt="">
  61.         <span class="ms-2">Registrese con Facebook</span>
  62.       </button>
  63.     </div>
  64.     <div class="text-center py-2 pb-4">
  65.       <button class="redes py-2 px-4 bg-rojo color-blanco rounded login_gg_pac">
  66.         <img src="/img/SVG/google.svg" alt="">
  67.         <span class="ms-2">Registrese con Google</span>
  68.       </button>
  69.     </div>
  70.     <p class="text-center color-blanco mb-0">¿Ya tienes una cuenta?</p>
  71.     <div class="form-group py-2 pb-4 text-center">
  72.       <a class="btn py-2 px-5 border border-blanco color-blanco rounded btn-login1">Iniciar sesión</a><br>
  73.     </div>
  74.   </div>
  76.   <div class="form-group pb-4 form_registro_pac2" style="display: none;">
  77.       <div class="col-md-12">
  78.         <div class="form-group pb-4">
  79.           <a href="javascript:void(0)" class="color-blanco btn_volver_registro_paciente">
  80.             <i class="icon-arrow-left color-blanco"></i>
  81.             <span>Volver</span>
  82.           </a>
  83.         </div> 
  84.         <div class="col-md-12 text-center py-3">
  85.           <h5 class="color-blanco">Se ha enviado un código a tu correo para confirmación.</h5> 
  86.         </div>
  87.       </div>
  88.       <div class="col-md-12">
  89.           <input type="text" class="form-control rounded border-blanco"  placeholder="Ingresa el código" name="codverif_paciente" id="codverif_paciente">
  90.       </div>
  91.     <div class="col-md-12 py-3">
  92.       <div class="text-center pb-4">
  93.         <div class="g-recaptcha d-flex justify-content-center"
  94.              data-sitekey="6LccqWQiAAAAAJxrGBdxkGMWSPn1YIGc5WM21pdO"></div>
  95.       </div>
  96.     </div>
  97.     <div class="form-group py-2 pb-4 text-end">
  98.         <a href="javascript:void(0)" class="text-underline color-blanco rounded btn_reenviar_codigo_paciente">Reenviar código</a><br>
  99.       </div>
  101.       <div class="form-group py-2 pb-4 text-center">
  102.         <a href="/home_pacientes" class="btn py-2 px-5 border bg-azul1 border-azul1 color-blanco rounded" id="quickstart-sign-up-paciente" >Registrarse</a><br>
  103.       </div> 
  104.   </div>
  106. </form> <!-- signup paciente-->